ワークショップ申込フォーム
【ワークショップ情報】
■開催日:2018年11月9日(金)~11月11日(日) 2泊3日
■場所:湯河原リトリート ご縁の杜 -Goen no Mori- 神奈川県足柄下郡湯河原町土肥5-4-6
■主催者:アナテース 岡部明美
■運営事務局:Spring Light 川口春惠
お名前
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ふりがな
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既婚・未婚
Marriage
既婚の方は、旧姓をお書きください
性別
Gender
女
男
年齢
Age
歳
半角数字
生年月日
Birthday
大正15年/昭和元年
昭和2年
昭和3年
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昭和64年/平成元年
平成2年
平成3年
平成4年
平成5年
平成6年
平成7年
平成8年
平成9年
平成10年
平成11年
平成12年
平成13年
平成14年
平成15年
平成16年
平成17年
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24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
職業
Profession
会社員
公務員
小・中学生
高校生・受験生
専門学校・大学生
大学院・研究生
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
主婦
フリーター
家事手伝い
無職
その他
勤め先
Company Name
経営者の方は、必ず、会社名もお書きください
郵便番号
Postal
※郵便物をお送りしますので、郵便物を受け取られたい住所を入力ください
-
送付先
Destination
自宅
会社
住所
Address
マンションにお住いの方は、マンション名までご記入下さい
電話番号
Phone Number
-
-
緊急の連絡などに利用しますので、できる限り「携帯電話」番号でお願いします
メールアドレス
Mail Address
メールアドレス
(確認用)
Mail Address Confirm
ミス防止の為2回入力をお願い致します。
半角で入力してください。メールアドレスは、必須入力のため未記入の場合送信できません。
メールアドレスが正しく入力されているか十分ご確認ください。
メールアドレスをお持ちでない方は、同じ内容をFAXでお送りください。
必ず連絡のとれるメールアドレスを入力下さい
これまでの受講履歴
Attendance history
今まで岡部のワークショップ、研修、セッションを受けたことがある方はお書きください。
現在の心身の健康状態
Health condition
参加の動機と目的
Purpose
お申込みにつきまして
プライバシーは厳守いたします。いただいた情報を、こちらから連絡以外の目的に利用したり、他団体が利用することは決してありません。
このお申込み内容は岡部明美と主催者に届きます。ただし、参加者へのご連絡は主催者から行います。
メールフォームからのお申込みが難しい方は、お問い合わせのメルアドに直接、お名前、ご住所、電話番号、メールアドレス、会社名、職業、参加目的などを書いて運営事務局の連絡先にお送りください。
※仮お申し込みを受理したことは自動返信メールにて連絡がいきます。
※お申込書を受理次第、4日以内に主催者からご返事申し上げます。