ワークショップ申込フォーム

【ワークショップ情報】
■開催日:2021年7月31日(土)~ 8月2日(月)2泊3日
■場所:健考館
    岩手県花巻市石鳥谷町松林寺3-81-13
■主催者:岡部明美・清水友邦
■運営事務局:イーハトーブ心身統合研究所
申込フォーム
必須お名前Your Name
任意ふりがなName Reading
任意既婚・未婚Marriage
既婚の方は、旧姓をお書きください
必須性別Gender
必須年齢Age
歳    半角数字
必須生年月日Birthday
  
必須職業Profession
任意勤め先Company Name
経営者の方は、必ず、会社名もお書きください
必須郵便番号Postal
※郵便物をお送りしますので、郵便物を受け取られたい住所を入力ください -
任意送付先Destination
必須住所Address
マンションにお住いの方は、マンション名までご記入下さい
必須電話番号Phone Number
- - 緊急の連絡などに利用しますので、できる限り「携帯電話」番号でお願いします
必須メールアドレスMail Address
必須メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
ミス防止の為2回入力をお願い致します。 半角で入力してください。メールアドレスは、必須入力のため未記入の場合送信できません。 メールアドレスが正しく入力されているか十分ご確認ください。 メールアドレスをお持ちでない方は、同じ内容をFAXでお送りください。 必ず連絡のとれるメールアドレスを入力下さい
任意現地までの予定交通手段

その他の交通手段

任意どこでお知りになりましたか?

ご紹介者がいる場合はご紹介者名

任意これまでの受講履歴Attendance history
今まで岡部のワークショップ、研修、セッションを受けたことがある方はお書きください。
任意現在の心身の健康状態Health condition
任意参加の動機と目的Purpose

お申込みにつきまして